Suite à l’avis favorable de la Haute Autorité de Santé (HAS) en juillet 2020, la transplantation des îlots de Langerhans (la TIL) est inscrite à la nomenclature des actes et est remboursée. Elle se pratique dans des centres autorisés, notamment à Lyon à l'Hôpital Edouard Herriot.
Qui est concerné ? Les patients présentant un diabète de type 1 chroniquement instable et/ou avec hypoglycémies sévères et avec une fonction rénale conservée (allogreffe d’îlots seule) ou avec indication de transplantation rénale, la TIL pouvant être simultanée ou différée (allogreffes rénale et îlots combinées), ou chez des patients nécessitant une chirurgie pancréatique (autogreffe d’îlots).
Où trouve-t-on des îlots ? Les îlots proviennent de pancréas de donneurs multi-organes en mort cérébrale. Le pancréas est prélevé dans le délai le plus bref, puis acheminé au plus vite au laboratoire. L'isolement débute par la dissection du pancréas et la digestion du compartiment exocrine par l'injection d'une enzyme dans le canal de Wirsung, le canal qui amène à l’intestin les enzymes pancréatiques nécessaires à la digestion. La deuxième phase de l'isolement consiste à purifier les îlots au moyen d'un gradient de densité car les îlots ont en effet une densité plus faible que le tissu exocrine.
Au terme de l'isolement, les îlots peuvent être mis en culture avant la transplantation ou être directement injectés. Un tel isolement dure de 5 à 6 heures. Après Lille, Genève, Montpellier, Paris, d’autres centres d’isolement seront prochainement opérationnels pour couvrir les besoins sur le territoire français.
Comment injecte-t-on les îlots ? Le site habituel est le foie. Il a une double vascularisation et représente le principal organe cible pour l'insuline. Deux méthodes sont utilisées pour l'injection: soit par ponction per-cutanée et trans-hépatique de la veine porte par un radiologue sous échographie.
et c’est le cas habituellement lors d’une greffe d'îlots seuls (photo d'une greffe à l'Hôpital Edouard Herriot à Lyon en sept 2003!), soit à partir d’une veine colique ou mésentérique après incision chirurgicale et c’est notamment le cas lors d’une greffe rénale simultanée, les îlots rejoignant ensuite le foie grâce à la veine porte.
Existe-t-il des risques ? Même si les risques sont faibles, ils doivent être connus. Ce sont ceux de toute greffe avec la nécessité d’un traitement immunosuppresseur pour combattre le rejet avec des effets secondaires possibles principalement de nature infectieuse, mais aussi oncologique notamment au niveau de la peau. Il existe aussi des complications liées à la procédure de type hémorragiques ou de thrombose partielle de la veine porte. Il est donc très important de bien cibler les indications et d’évaluer avec toute personne intéressée la balance bénéfices risques. Que peut-on en attendre ? Une greffe fonctionnelle c’est une HbA1C à 6% ou moins, 100% des valeurs dans la cible, un CV<20% et tout cela sans insuline! Par contre, une greffe d’îlots c’est fragile et il ne faut pas s’attendre à garder ces résultats au delà de 4-5 ans même si dans certains cas des bénéfices ont été obtenus sur une plus longue durée. Pourquoi ? Parce que les îlots sont fragilisés par l’isolement, ils ont perdu leurs interactions avec le tissu de soutien notamment les capillaires sanguins et ils se situent dans le foie, c'est à dire dans un environnement hostile avec des cellules tueuses.
Les pistes d’amélioration sont nombreuses : conditionner les cellules avant injection avec des cellules protectrices mésenchymateuses, micro-encapsuler les îlots avant injection, repenser de nouveaux sites d’injection avec des bioréacteurs, utiliser des cellules embryonnaires différenciées in vitro en cellules productrices d'insuline, poursuivre les recherches autour des cellules souches et l’immuno-tolérance…
La thérapie cellulaire du diabète de type 1 en soins courants ne fait que commencer, et il était temps!